Erläuterungen zur Unfallanzeige

Mitglieds-Nr. aller Dienststellen und Eigenbetriebe	Kommunale Unfallversicherung Bayern	832811484644001
Ausnahmen
Frh	SVLFG	832811484644002
SÖR/Gärtnerischer Bereich	SVLFG	832811484644003

I. Allgemeine Erläuterungen
Wer hat die Unfallanzeige zu erstatten?	Anzeigepflichtig sind die Dienststellen.
Wann ist die Unfallanzeige zu erstatten?	Die Anzeige ist zu erstatten, wenn ein Arbeitsunfall oder ein Wegeunfall (z.B. Unfall auf dem Weg zwischen Wohnung und Arbeitsstätte) eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Kalendertagen oder den Tod eines Versicherten zur Folge hat.
In welcher Anzahl ist die Unfallanzeige zu erstatten? Wohin ist sie zu senden?	2 Exemplare sind an den Träger der Unfallversicherung (z.B. der Kommunalen Unfallversicherung Bayern) zu senden. je ein Exemplar an: - Dienststelle (mit Anlage) - Personalrat - Ref. I/II (für ASi mit Kopie für Kh/BÄD) - Personalamt (mit Anlage) - Gewerbeaufsichtsamt
Wer ist von der Unfallanzeige zu informieren?	Versicherte, für die eine Anzeige erstattet wird, sind auf Ihr Recht hinzuweisen, dass sie eine Kopie der Anzeige verlangen können.
Innerhalb welcher Frist ist die Unfallanzeige zu erstatten?	Der Dienststellenleiter oder sein Beauftragter hat die Anzeige binnen 3 Tagen zu erstatten, nachdem er von dem Unfall Kenntnis erhalten hat.
Was ist bei schweren Unfällen, Massenunfällen und Todesfällen zu beachten?	Tödliche Unfälle, Massenunfälle (= mit mehr als drei Verletzten) und Unfälle mit schwerwiegenden Gesundheitsschäden sind sofort dem zuständigen Unfallversicherungsträger, dem Gewerbeaufsichtsamt, Ref. I/II/ASi, Kh/BÄD und PA zu melden (Telefon, Fax, E-Mail).
II. Erläuterungen zu den Fragen der Unfallanzeige
2.	Anzugeben ist die Unternehmensnummer (Mitgliedsnummer) beim Unfallversicherungsträger (z.B. enthalten im Beitragsbescheid oder im Bescheid über die Zuständigkeit).
9.	Der im Unternehmen tätige Beschäftigte einer Zeitarbeitsfirma/eines Personaldienstleisters ist ein Leiharbeitnehmer. (Es liegt ein Arbeitnehmerüberlassungsvertrag vor.)
13.	Bei gesetzlicher Krankenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld genügt Name, PLZ und Ort der Kasse; in anderen Fällen bitte zusätzlich Art der Versicherung angeben (z.B. Privatversicherung, Rentnerkrankenversicherung, Familienversicherung, freiwillige Versicherung bei gesetzlicher Krankenkasse).
17.	Die Schilderung des Unfallhergangs soll detaillierte Angaben zum Unfall und zu seinen näheren Umständen enthalten (wo, wie, warum, unter welchen Umständen, Angabe der beteiligten Geräte oder Maschinen). Insbesondere auf die folgenden Punkte sollte die Schilderung des Unfallhergangs eingehen. Anzugeben ist der Betriebsteil, in dem sich der Unfall ereignete: z.B. Büro, Schlosserei, Verkauf in der Herrenkonfektion, Betriebshof, Gewächshaus, Stall. Anzugeben ist die Tätigkeit, die die verletzte Person ausübte. Z.B. ... bediente einen Kunden, ... trug Unterlagen zum Meisterbüro, ... schlug einen Bolzen heraus, ... entlud Lieferwagen, ... reparierte Maschine (Art, Hersteller, Typ, Baujahr). Anzugeben sind die Umstände, die den Verlauf des Unfalls kennzeichnen (unfallauslösende Umstände, welche Arbeitsmittel wurden benutzt bzw. an welchen Maschinen und Anlagen wurde gearbeitet). Z.B.: ... beugte sich zu weit zur Seite aus, dadurch rutschte die Leiter weg und die Person stürzte 3 m in die Tiefe, ... verkantete das Holz und wurde von der Holzkreissäge (Hersteller, Typ, Baujahr) erfasst, ... rutschte durch auf dem Boden liegenden Abfall/Schmutz/Öl/Dung aus. Waren Arbeitsbedingungen wie Hitze, Kälte, Lärm, Staub, Strahlung gegeben, die mit dem Unfall im Zusammenhang stehen könnten? Wurde mit Gefahrstoffen umgegangen, die mit dem Unfall im Zusammenhang stehen könnten? Die Unfallschilderung kann auf der Rückseite oder auf einem Beiblatt fortgesetzt werden.
18.	Beispiele: Rechter Unterarm, Linker Zeigefinger, linker Fuß und rechte Kopfseite
19.	Beispiele: Prellung, Knochenbruch, Verstauchung, Verbrennung, Platzwunde, Schnittverletzung
23.	Hier einsetzen z.B. Verkäuferin, Buchhalter, Maurer, Elektroinstallateur, Krankenschwester, Landwirt, Gärtner und nicht „Arbeiter“, „Angestellter“ oder „Unternehmer“.
25.	Beispiele: Büro, Lager, Schlosserei, Labor, Lebensmittelabteilung, Fabrikhof, Bauhof

Ausfertigung für Dienststelle	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l 90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

Dienststelle Anlage zur Unfallanzeige vom l
I.	Wurden polizeiliche, staatsanwaltschaftliche oder Ermittlungen durch die Dienststelle/den Vorgesetzten geführt?
☐ nein	☐ ja
ermittelnde Behörde (Name, Anschrift, Sachbearbeiter)	Aktenzeichen
l	l
Ergebnis der Ermittlungen (bei Ermittlungen der Dienststelle - bitte Zeugenaussagen beifügen)
l
Wurde ein Strafverfahren/Ordnungswidrigkeitenverfahren eingeleitet?
☐ nein	☐ ja
Gericht/Behörde (Name, Anschrift)	Aktenzeichen
l	l
Stellt sich der Unfall für die Dienststelle als Dienst-/Arbeitsunfall dar?
☐ nein	☐ ja
Begründung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und dienstlicher Tätigkeit
l
Liegen Anhaltspunkte vor, dass die Verletzte /der Verletzte den Unfall vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeiführte?
☐ nein	☐ ja
Begründung
l
Wurde der Unfall durch einen Dritten verursacht oder mitverursacht?
☐ nein	☐ ja
Name, Anschrift
l
Wurde der Unfall verursacht durch
☐ ein Fahrzeug ?	☐ ein Tier ?	☐ das Verschulden eines Grundstückseigentümers (z.B. schadhafter Weg, Glätte)
Fahrzeugart	Amtliches Kennzeichen	Tierart	Grund
l	l	l	l
Fahrer (Name, Anschrift)
l
Eigentümer/Halter (Name, Anschrift)
l
Versicherung (Name, Anschrift)	Versicherungs-Nr./Schadens-Nr.
l	l
Hat die Verletzte/der Verletzte bereits Schadensersatzansprüche geltend gemacht ?
☐ nein	☐ ja, gegen
Name, Anschrift	Art der Ansprüche
l	l
Hat der Schädiger die Ansprüche der Verletzten/des Verletzten bereits anerkannt und/oder befriedigt ?
☐ nein	☐ nur teilweise	☐ ja
Grund	Grund
l	l
☐ Schadensersatzansprüche gegen Dritte liegen nicht vor.
☐ Die Schadensersatzansprüche der Stadt Nürnberg wurden geltend gemacht (vgl. HdV 120.91).
Ein Abdruck des Schreibens an den Schädiger und/oder dessen Versicherung liegen bei.
Urlaubsanspruch der Verletzten/des Verletzten: l Arbeitstage
Die Verletzte/der Verletzte wurde auf ihr/sein Recht hingewiesen, eine Kopie der Anzeige verlangen zu können: ☐ nein ☐ ja ☐ Kopie der Unfallanzeige ausgehändigt
II.	Unfallanzeige je an:	Unfallversicherungsträger ) Gewerbeaufsichtsamt ) PR- l ) Ref. I/II - ASi mit Kopie für Kh/BÄD )	abges. am l
III.	PA/3-1 (Unfallverzeichnis vorgemerkt)
Nürnberg, l Dienststelle i. A.

Ausfertigung für den Unfallversicherungsträger	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

Ausfertigung für den Unfallversicherungsträger	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

Ausfertigung für den Personalrat	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

1. Kh/BÄD z. K. (Kopie liegt bei) 2. Ref. I/II - ASi	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

Kopie für Kh/BÄD	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

Ausfertigung für das Gewerbeaufsichtsamt	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Regierung von Mittelfranken Gewerbeaufsichtsamt 90336 Nürnberg
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

PA/3-1 (mit Anlage)	UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens	2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
Stadt Nürnberg	832811484644001
Dienststelle l
90403 Nürnberg
3 Empfänger
Kommunale Unfallversicherung Bayern 80791 München
4 Name, Vorname des Versicherten	5 Geburtsdatum	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l	l
6 Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
l	l	l	l	l	l	l
7 Geschlecht	8 Staatsangehörigkeit	9 Leiharbeitnehmer
☐ männlich ☐ weiblich	l	☐ ja ☐ nein
10 Auszubildender ☐ ja ☐ nein	11 Ist der Versicherte ☐ Unternehmer ☐ Ehegatte des Unternehmers ☐ mit dem Unternehmer verwandt ☐ Gesellschafter/Geschäftsführer ☐ mit dem Unternehmer in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung	13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
besteht für	l	l	Wochen	l
14 Tödlicher Unfall?	15 Unfallzeitpunkt	16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
☐ ja ☐ nein	Tag	Monat	Jahr	Stunde	Minute	l
l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l	l
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
l
Die Angaben beruhen auf der Schilderung ☐ des Versicherten ☐ anderer Personen
18 Verletzte Körperteile	19 Art der Verletzung
l	l
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des Zeugen)	War diese Person Augenzeuge?
l	☐ ja ☐ nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses	22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
l	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Beginn	l	l	l	l	Ende	l	l	l	l
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als	24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
l
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt? ☐ nein ☐ sofort ☐ später, am	Tag	Monat	Stunde
l	l	l	l	l	l
27 Hat der Versicherte die Arbeit wiederaufgenommen? ☐ nein ☐ ja, am	Tag	Monat	Jahr
l	l	l	l	l	l	l	l
l	l
28 Datum	Unternehmer/Bevollmächtigter	Betriebsrat (Personalrat)	Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)

PA/3-1 Anlage zur Unfallanzeige vom l
I.	Wurden polizeiliche, staatsanwaltschaftliche oder Ermittlungen durch die Dienststelle/den Vorgesetzten geführt?
☐ nein	☐ ja
ermittelnde Behörde (Name, Anschrift, Sachbearbeiter)	Aktenzeichen
l	l
Ergebnis der Ermittlungen (bei Ermittlungen der Dienststelle - bitte Zeugenaussagen beifügen)
l
Wurde ein Strafverfahren/Ordnungswidrigkeitenverfahren eingeleitet?
☐ nein	☐ ja
Gericht/Behörde (Name, Anschrift)	Aktenzeichen
l	l
Stellt sich der Unfall für die Dienststelle als Dienst-/Arbeitsunfall dar?
☐ nein	☐ ja
Begründung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und dienstlicher Tätigkeit
l
Liegen Anhaltspunkte vor, dass die Verletzte /der Verletzte den Unfall vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeiführte?
☐ nein	☐ ja
Begründung
l
Wurde der Unfall durch einen Dritten verursacht oder mitverursacht?
☐ nein	☐ ja
Name, Anschrift
l
Wurde der Unfall verursacht durch
☐ ein Fahrzeug ?	☐ ein Tier ?	☐ das Verschulden eines Grundstückseigentümers (z.B. schadhafter Weg, Glätte)
Fahrzeugart	Amtliches Kennzeichen	Tierart	Grund
l	l	l	l
Fahrer (Name, Anschrift)
l
Eigentümer/Halter (Name, Anschrift)
l
Versicherung (Name, Anschrift)	Versicherungs-Nr./Schadens-Nr.
l	l
Hat die Verletzte/der Verletzte bereits Schadensersatzansprüche geltend gemacht ?
☐ nein	☐ ja, gegen
Name, Anschrift	Art der Ansprüche
l	l
Hat der Schädiger die Ansprüche der Verletzten/des Verletzten bereits anerkannt und/oder befriedigt ?
☐ nein	☐ nur teilweise	☐ ja
Grund	Grund
l	l
☐ Schadensersatzansprüche gegen Dritte liegen nicht vor.
☐ Die Schadensersatzansprüche der Stadt Nürnberg wurden geltend gemacht (vgl. HdV 120.91).
Ein Abdruck des Schreibens an den Schädiger und/oder dessen Versicherung liegen bei.
Urlaubsanspruch der Verletzten/des Verletzten: l Arbeitstage
Die Verletzte/der Verletzte wurde auf ihr/sein Recht hingewiesen, eine Kopie der Anzeige verlangen zu können: ☐ nein ☐ ja ☐ Kopie der Unfallanzeige ausgehändigt
II.	Unfallanzeige je an:	Unfallversicherungsträger ) Gewerbeaufsichtsamt ) PR- l ) Ref. I/II - ASi mit Kopie für Kh/BÄD )	abges. am l
III.	PA/3-1 (Unfallverzeichnis vorgemerkt)
Nürnberg, l Dienststelle l i. A.