Vertraulich Unter Umschlag	Die Erhebung der Daten ist nach Art. 47 BayBeamtVG und Art. 14 BayBG erforderlich
Dienstunfallmeldung (Beamte)
Name, Vorname, Geburtsdatum, Personalnummer, Amts-/Dienstbezeichnung
Dienststelle, Abteilung, Telefon	Wohnanschrift, Telefon
Bei welcher Krankenkasse (Name, Anschrift) ist die Verletzte/der Verletzte versichert?
Verletzte Körperteile	Art der Verletzung
Welcher Arzt (Name, Anschrift) hat die Verletzte/den Verletzten zuerst versorgt?
Welcher Arzt (Name, Anschrift) behandelt die Verletzte/den Verletzten zur Zeit?
Wurde die Verletzte/der Verletzte im Krankenhaus behandelt?
nein	ja
Krankenhaus (Name, Anschrift)
Station, behandelnder Arzt (Name)	vom	bis
Hat bei der Entstehung des Körperschadens ein früherer Schaden (Unfall) oder ein bereits vorhandenes Leiden mitgewirkt?
nein	ja
Bezeichnung
Unfallzeitpunkt (Tag, Uhrzeit)	Unfallort
Wurde der Dienst eingestellt?	Beginn der Arbeitszeit am Unfalltag	Ende der Arbeitszeit am Unfalltag
nein	sofort	später am Tag, Uhrzeit	Stunde	Minute	Stunde	Minute
Wurde der Dienst/die Arbeit inzwischen wieder aufgenommen?
nein	ja, am
voraussichtliche Dauer der Dienst-/Arbeitsunfähigkeit	Tag, Uhrzeit
Wer (Name Anschrift) hat von dem Unfall zuerst Kenntnis erlangt?	War die Person Augenzeuge?
nein	ja
Wann (Tag, Uhrzeit) und durch wen (Name, Anschrift) wurde der Unfall gemeldet?
Sind bei dem Unfall Kleidungsstücke oder Gegenstände der Verletzten/des Verletzten beschädigt oder zerstört worden?	Sind bei dem Unfall Kosten für die Erste Hilfe entstanden?
nein	ja	nein	ja
Bezeichnung	Betrag
Ausführliche Schilderung des Unfallherganges (Ablauf des Unfalls, Unfallursache, evtl. Skizze) - ggf. gesondertes Blatt benutzen -
Datum, Unterschrift der Verletzten/des Verletzten/des Aufnehmenden
Angaben zur Dienstunfallmeldung - Haftung (Beamte)
I.	Wurden polizeiliche, staatsanwaltschaftliche oder Ermittlungen durch die Dienststelle/den Vorgesetzten geführt?
nein	ja
ermittelnde Behörde (Name, Anschrift, Sachbearbeiter)	Aktenzeichen
Ergebnis der Ermittlungen (bei Ermittlungen der Dienststelle - bitte Zeugenaussagen beifügen)
Wurde ein Strafverfahren (Ordnungswidrigkeitenverfahren) eingeleitet?
nein	ja
Gericht/Behörde (Name, Anschrift)	Aktenzeichen
Stellt sich der Unfall für die Dienststelle als Dienst-/Arbeitsunfall dar?
nein	ja
Begründung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und dienstlicher Tätigkeit
Liegen Anhaltspunkte vor, dass die Verletzte/der Verletzte den Unfall vorsätzlich oder grob fahrlässig herbeiführte?
nein	ja
Begründung:
Wurde der Unfall durch einen Dritten verursacht oder mitverursacht?
nein	ja
Name, Anschrift
Wurde der Unfall verursacht durch
ein Fahrzeug?	ein Tier?	das Verschulden eines Grundstückseigentümers (z.B. schadhafter Weg, Glätte)?
Fahrzeugart	Amtliches Kennzeichen	Tierart	Grund
Fahrer (Name, Anschrift)
Eigentümer/Halter (Name, Anschrift)
Versicherung (Name, Anschrift)	Versicherungs-Nr./Schaden-Nr.
Hat die Verletzte/der Verletzte bereits Schadensersatzansprüche geltend gemacht?
nein	ja, gegen
Name, Anschrift	Art der Ansprüche
Hat der Schädiger die Ansprüche der Verletzten/des Verletzten bereits anerkannt und/oder befriedigt?
nein	nur teilweise	ja
Grund	Grund
Schadensersatzansprüche gegen Dritte liegen nicht vor.
Die Schadensersatzansprüche der Stadt Nürnberg wurden geltend gemacht (vgl. HdV 120.91).
Ein Abdruck des Schreibens an den Schädiger und/oder dessen Versicherung liegt bei.
Gesamturlaubsanspruch der Verletzten/des Verletzten: Arbeitstage.
II.	PA/7 (Unfallverzeichnis vorgemerkt )
Nürnberg,
Dienststelle, Unterschrift	Personalvertretung, Unterschrift	Sicherheitsbeauftragter der Dienststelle,
Unterschrift